📋 Formulaire d'Envoi de Certificat Médical
ℹ️ Important :
Le certificat médical doit être envoyé dans les
5 jours ouvrables
suivant le début de l'incapacité. Formats acceptés : PDF, JPG, PNG (max 10 MB).
📊 Informations Entreprise
Nom de l'entreprise :
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Numéro de TVA :
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Format: BE0123456789 ou 0123456789
Votre OPC :
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-- Sélectionner --
Liège
Luxembourg
Namur
Brabant-Wallon
Courriel :
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Téléphone :
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👷 Informations Ouvrier
Nom & Prénom de l'ouvrier :
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Numéro de registre national :
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📅 Période d'incapacité
Période Du :
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Période Au :
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Raison :
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-- Sélectionner --
Maladie
Accident privé
Accident du travail
Accident du travail refusé
Intervention chirurgicale
Type :
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-- Sélectionner --
Première maladie avec attestation
Première maladie sans attestation
Deuxième maladie sans attestation
Troisième maladie sans attestation
Prolongation
Rechute
🕐 Horaire de l'ouvrier (nombre d'heures par jour)
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
📎 Téléchargez le certificat médical :
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Formats acceptés: PDF, JPG, PNG, GIF - Taille maximum: 10 MB
*
Je certifie l'exactitude des informations fournies et reconnais avoir pris connaissance des
mentions légales
et de la
politique de protection des données
d'OPC Wallonie
📤 Envoyer le certificat
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