Nos Avantages
FAQ
Contact
Certificat médical
Contrôle médical
Envoyer un certificat médical
Demander un contrôle médical
Accueil
Nos Avantages
FAQ
Nous contacter
OPC Wallonie
Galerie de la Sauvenière 5, 4000 Liège
04 232 42 90
Formulaire d'Envoi de Certificat Médical
Important :
Le certificat médical doit être envoyé dans les
5 jours ouvrables
suivant le début de l'incapacité. Formats acceptés : PDF, JPG, PNG (max 5 MB).
Informations Entreprise
Nom de l'entreprise :
*
Numéro de TVA :
*
Format: BE0123456789 ou 0123456789
Votre OPC :
*
-- Sélectionner --
Liège
Luxembourg
Namur
Brabant-Wallon
Courriel :
*
Téléphone :
*
Informations Ouvrier
Nom et Prénom de l'ouvrier :
*
Numéro de registre national :
*
Période d'incapacité
Période Du :
*
Période Au :
*
Raison :
*
-- Sélectionner --
Maladie
Accident privé
Accident du travail
Accident du travail refusé
Intervention chirurgicale
Type :
*
-- Sélectionner --
Première maladie avec attestation
Première maladie sans attestation
Deuxième maladie sans attestation
Troisième maladie sans attestation
Prolongation
Rechute
Horaire de l'ouvrier (nombre d'heures par jour)
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Téléchargez le certificat médical :
*
Formats acceptés: PDF, JPG, PNG, GIF - Taille maximum: 5 MB
Commentaire (facultatif) :
0
/ 2000 caractères
Informations complémentaires, précisions sur le dossier, etc.
*
Je certifie l'exactitude des informations fournies et reconnais avoir pris connaissance des
mentions légales
et de la
politique de protection des données
d'OPC Wallonie
Envoyer le certificat
Retour à l'accueil