🏥 Demande de contrôle médical
ℹ️ Important :
L'OPC exerce gratuitement le contrôle des incapacités de travail. Veuillez fournir toutes les informations nécessaires pour organiser la visite de contrôle dans les meilleurs délais.
📊 Informations Entreprise
Nom de l'entreprise :
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Numéro de TVA :
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Format: BE0123456789 ou 0123456789
Votre OPC :
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-- Sélectionner --
Liège
Luxembourg
Namur
Brabant-Wallon
Courriel de l'entreprise :
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Téléphone de l'entreprise :
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👷 Informations Ouvrier
Nom & Prénom de l'ouvrier :
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Adresse complète de l'ouvrier :
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Courriel de l'ouvrier :
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Téléphone de l'ouvrier :
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📅 Période d'incapacité
Période Du :
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Période Au :
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Type :
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-- Sélectionner --
Première incapacité
Prolongation
Rechute
⚕️ Médecin Traitant
Nom du médecin :
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Téléphone du médecin :
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📎 Téléchargez le certificat médical :
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Formats acceptés: PDF, JPG, PNG, GIF - Taille maximum: 10 MB
📎 Clause horaire contractuelle (facultatif) :
Ex: extrait du règlement de travail limitant les horaires de visite médicale
*
Je certifie l'exactitude des informations fournies et reconnais avoir pris connaissance des
mentions légales
et de la
politique de protection des données
d'OPC Wallonie
⚠️ Attention :
En soumettant cette demande, vous autorisez l'OPC à organiser une visite de contrôle médical à l'adresse indiquée de l'ouvrier. Nous vous ferons parvenir le résultat du contrôle médical dès réception par nos services.
🏥 Envoyer la demande
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