Demander un contrôle médical

Demande de contrôle médical

Important : L'OPC exerce gratuitement le contrôle des incapacités de travail. Veuillez fournir toutes les informations nécessaires pour organiser la visite de contrôle dans les meilleurs délais.

Informations Entreprise

Nom de l'entreprise : *

Numéro de TVA : * Format: BE0123456789 ou 0123456789

Votre OPC : *

Courriel de l'entreprise : *

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Informations Ouvrier

Nom et Prénom de l'ouvrier : *

Adresse complète de l'ouvrier : *

Courriel de l'ouvrier : *

Téléphone de l'ouvrier : *

Période d'incapacité

Période Du : *

Période Au : *

Type : *

Médecin Traitant

Nom du médecin : *

Téléphone du médecin : *

Téléchargez le certificat médical : * Formats acceptés: PDF, JPG, PNG, GIF - Taille maximum: 5 MB

Clause horaire contractuelle (facultatif) : Ex: extrait du règlement de travail limitant les horaires de visite médicale - Taille maximum: 5 MB

* Je certifie l'exactitude des informations fournies et reconnais avoir pris connaissance des mentions légales et de la politique de protection des données d'OPC Wallonie

Attention : En soumettant cette demande, vous autorisez l'OPC à organiser une visite de contrôle médical à l'adresse indiquée de l'ouvrier. Le médecin contrôleur vous contactera pour fixer un rendez-vous.

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